C小姐是一個典型的杭州美女,嫁給台灣的老公後,便希望趕緊懷孕,為婆家添個金孫;豈料事與願違,結婚多年肚皮仍舊不見隆起的好消息。在友人的介紹下,夫妻倆求助於台灣頂尖有名的不孕症醫師。經過建議後,考慮直接做試管嬰兒的治療。

從進入療程開始,C小姐每天戰戰競競,深怕一個不小心的動作而影響了治療的成效。經過了近三個星期的打針治療,終於完成取卵;總共取到15顆卵子,也順利受精成為10個胚胎。在胚胎培養的第三天時,醫師建議她植入外觀等級較優的4個胚胎,其餘的繼續培養到第五天,看看是否有冷凍的機會。滿心歡喜的她心裡想,「放進子宮裡的都是好胚胎,其餘的就算繼續培養,將來放進去也比較沒機會懷孕吧…」因此她和先生決定放棄繼續培養的機會,等待好消息的來臨。

等到放榜的那天,不幸落榜的消息讓她彷彿晴天霹靂般的震驚與難過。經過半年後她來到送子鳥,建議她嘗試第五天囊胚植入。這次總共有四個囊胚期胚胎,植入兩個終於懷孕成功,而且是全壘打兩個都中。到底要第三天胚胎植入還是第五天囊胚植入好,很多正在努力的夫妻心裡一定很徬徨,很疑惑。

自從試管嬰兒的技術發展之後,醫界不斷地努力,想找出一套預測方式,可以增加胚胎著床的機會。大致上這30年來,絕大部份都是以胚胎的外觀型態好壞,來預測著床的機率。從受精卵開始便有人觀察其外觀來判斷好壞,而第三天的胚胎則是最常用來判斷的時期。大家常常聽到的六細胞、八細胞、A級、B級,就是發展至第三天為主的胚胎等級。

然而近十年來,醫學發現這樣的等級分類,非但無法有效提高試管嬰兒的成功率,卻意外造成因人為因素導致的多胞胎;從減胎到多胞胎懷孕所產生出的併發症日益增加,使得醫界不得不重新檢討習以為常的判斷標準。加上培養胚胎的技術越來越進步,囊胚期培養已經是駕輕就熟,也確實增加了選擇胚胎的一項客觀標準,因此便可降低植入胚胎的數目,不僅可以增加懷孕率,更可減少多胞胎產生的機率。

但是,每個人都適合培養到囊胚嗎?事實上則不然。實驗室培養的環境畢竟不是真實的子宮,對於某些胚胎來說,反而失去一個著床的機會,因此過去仍然有許多人認為,第三天胚胎植入與第五天囊胚植入,懷孕率相當,第五天培養卻反而增加了病患的成本,甚至喪失了原本有懷孕的機會。到底如何選擇第三天或第五天胚胎植入,原則上可以先分析兩者的優缺點:

第三天胚胎植入的優點:

1.花費成本較少。2.不會有無胚胎植入的窘境。

第三天胚胎植入的缺點:

1.外觀正常的胚胎,其染色體不一定正常,因此植入不正常染色體的胚胎,失敗率高。2.放入胚胎數量無法有效控制,容易產生多胞胎。

第五天囊胚植入的優點:

1.多兩天看清楚胚胎的「長相」,胚胎著床率較高。2.減少放入胚胎的數量,降低懷多胞胎的機率。3.可以操作胚胎切片,進行基因診斷(PGD)或是染色體檢查(aCGH),準確度較高。

第五天囊胚植入的缺點:

1.花費成本較高。2.實驗室團隊培養技術需求較高。3.無胚胎植入的,可能前功盡棄。

原則上,適不適合進行第五天囊胚植入,必須醫師與病患充分的溝通與討論。舉例來說,如果胚胎數量未超過4顆,或許可以考慮第三天胚胎植入。雖然第三天有胚胎可以植入,對於心理比較有保障,但與其空等兩星期才知失敗結果,還不如早一點知道治療成效,對未來治療才會有確定的方向,這也是囊胚培養最重要的價值。

除此之外,更可以減少放入胚胎的數量,有冷凍胚胎的機會,反而是作為備用的一種方式。因此未來生殖科技的進展,我相信應該不會再以貌取「胎」,利用囊胚期的胚胎進行胚胎切片,以了解胎染色體正常與否,才能挑選正常的胚胎植入,增加懷孕的機會,亦可避免懷孕後做絨毛膜或羊膜穿刺檢查,才知胎兒不正常而需引產的悲劇。看來到底要第三天胚胎植入還是第五天囊胚植入,答案應該很明顯了。


計數據顯示,大約10%到15%的夫妻會遇上不孕困擾,其中大約有90%的夫妻可藉由專業不孕症檢查找到原因,但是單純只有男或女的因素各佔30%與50%,男女共同的因素佔20%,只有10%屬於不明原因性不孕(找不到病因)。 造成女性不孕的原因有排卵問題、骨盆腔及輸卵管因素、子宮和子宮頸因素等。

若想要解決這些問題達到受孕目的,尤其是已接受藥物治療或接通輸卵管之後一段時間內,仍未能順利懷孕的婦女,大部分仍得進一步靠生殖外科手術來排除可能的障礙。

隨著內視鏡技術的發展,現今已可應用「高解像力」腹腔鏡和子宮鏡進行診治。

所謂「高解像力腹腔鏡」就是在病人麻醉的情況下,在腹腔內,放入管狀的高階解像攝影機,藉以觀察骨盆腔內,子宮、卵巢、輸卵管和鄰近相關組織可能的病變,並藉由特殊術器械的輔助,移除造成不孕的病灶。

例如多囊性卵巢、子宮內膜異位症、子宮內膜異位瘤(巧克力囊腫)、骨盆腔發炎或子宮內膜異位症引起的輸卵管黏連、輸卵管阻塞等情形。

利用高解像力腹腔鏡可針對發現的病灶施行相關的手術治療,包括:

●多囊性卵巢的治療:幫助卵巢排卵而達到受孕的目的。

●子宮內膜異位瘤的治療:剝離清除子宮內膜異位瘤,並儘量保留正常部份的卵巢組織。

●子宮內膜異位症和骨盆腔黏連的治療:去除發炎或子宮內膜異位症引起的骨盆腔沾黏。

●輸卵管整形手術:重建可用的輸卵管。

目前高解像力腹腔鏡手術使用的穿刺管已可使腹壁的傷口由常規腹腔鏡的10mm減小至5mm,使腹壁更美觀,術後腹痛更少、更輕,恢復更快。

所謂「高解像力子宮鏡」就是透過陰道、子宮頸將管狀高階解像攝影機放入子宮腔內,觀察子宮腔的情況。不孕症病患子宮腔內可能的病灶有流產手術引起的子宮腔內沾黏、子宮內膜息肉、先天發育異常的子宮中隔和雙角子宮等情況。

子宮鏡檢查可以顯示子宮腔和輸卵管開口的情況,當輸卵管輕微不通或通而不暢時,也可藉由子宮腔輸液疏通無形物質和輕微管腔沾黏,以期恢復單側或雙側輸卵管通道,達到受孕目的。若子宮鏡檢查出上述相關的病灶,則視病況再進一步安排硬式子宮鏡手術治療。

高解像力腹腔鏡和子宮鏡具有微創、安全、出血量少、術後恢復快、治療效果良好等優點,兩者聯合應用可以相互截長補短,直接清楚地觀察患者的子宮腔和骨盆腔內的不孕因素,並可對異常情況直接做手術治療,達到助孕的目的。

賴醫師分享

高解析度內視鏡對各大生殖中心而言,這些儀器設備是最基本的診斷與治療工具,如何使用並讓它發揮價值才重要。

何時該做子宮鏡?

1.不孕症基本檢查都無異常發現,嘗試簡單輔助受孕半年至一年沒成。

2.人工受孕3~4次失敗。

3.準備進入試管嬰兒療程前。

4.超音波檢查疑似子宮內膜瘜肉時。

何時該做腹腔鏡?

1.懷疑輸卵管阻塞或沾黏導致不孕。

2.輸卵管阻塞積水。

3.懷疑子宮內膜異位症

4.若已決定做試管嬰兒可不必做腹腔鏡,除非輸卵管阻塞積水。

連續幾位作「植入前基因診斷PGD」的case陸續放榜了,結果大多是好消息,這些因為擔心高齡會產下染色體異常胎兒的case,選擇訂作一個健康寶寶,二十一世紀的醫學已漸漸走向預防醫學,這是令人期待得一件事,電影「一公升的眼淚」劇情中發生在主角身上的痛苦,未來是可預防的,醫學不只是治療疾病,更是進一步預防疾病的發生,這才是醫學的價值。

會計部 / Maggie

  • 什麼是無排卵性出血?

  • 一個月經的形成,會先經過一段所謂的「濾泡期」,排卵之後,便會進入約兩個星期的「黃體期」。如果沒有懷孕,子宮內膜脫落便形成月經。偶爾因沒有排卵而導致濾泡期過長,在體內雌激素持續分泌的狀況下,子宮內膜仍會增生,當雌激素下降到一定水平時,則也造成子宮內膜的脫落,出現月經。只是這種月經量通常很少,但有時卻也有可能量大到止不住的感覺。無排卵性月經最常見的原因是多囊性卵巢的狀況,其他原因包括甲狀腺低下問題、泌乳素過高、或是卵巢功能衰退等。